Цель обучения
К концу этого урока можно выделить симптом, причинно-следственный фактор и корректирующее действие, затем проверить, достаточно ли сильно действие.
Почему это важно
Расследование может выявить правдоподобную причину и все равно не удастся, если корректирующее действие не изменит условие, вызвавшее событие.
Основная концепция: причинно-следственная связь и связь действия
RCA нуждается в двух защищенных ссылках:
- Причинно-следственная связь: Данные показывают, как условие способствовало событию.
- Связь действий: Вмешательство изменяет это состояние и имеет меру.
Визуальное объяснение
Работающий пример
Доказательства показывают, что перепланировка обновляет одну таблицу, а напоминания читают другую.
Возможные действия:
- напишите инженерной команде, чтобы быть осторожным;
- переобучение вспомогательных агентов;
- ремонт и заполнение проекции;
- добавить автоматизированную проверку согласованности перед отправкой;
- Проверяйте всех потребителей, когда меняется расписание событий.
Первые два действия не касаются проверенного состояния. Последние три изменяют систему на разных уровнях.
Меры:
- реализация: все затронутые записи забиты; новый тест интеграции активен;
- Результат: коэффициент несоответствия времени напоминания ниже 0,1% в течение четырех недель.
Распространенная ошибка
Ошибка: «Человеческая ошибка» как конец анализа.
Люди действуют в рамках информации, инструментов, стимулов и ограничений. Спросите, что сделало возможным действие и почему контроль не предотвратил или не обнаружил его.
Быстрая проверка
Что является мерой результата?
А. Обучение было организовано для 20 сотрудников.
B. Опубликован новый контрольный список.
C. Жалобы на несоответствие остаются ниже 0,1% в течение четырех недель.
D. Назначенный владелец действия.
Ответ: С. Он измеряет результат, а не деятельность по осуществлению.
Практические подсказки
Выберите одну повторяющуюся проблему. Напишите один симптом, один каузальный фактор кандидата, доказательства, которые его подтвердят, одно действие на системном уровне и одну меру результата.
Резюме
- Симптомы не являются причинами.
- Причинные утверждения нуждаются в доказательствах и механизме.
- Корректирующие действия требуют осуществления и принятия соответствующих мер.
Следующий урок
Продолжать «5 почему» Углубление одной сфокусированной причинно-следственной цепи.